VI. Plastia de ligamento cruzado anterior

             -Una banqueta, por favor  –alguien empuja el asiento rodante cubierto con paños estériles a mi espalda, para que pueda sentarme frente a la rodilla de Margarita 

            -Luz sobre el campo… Vamos a extraer la plastia. Los señores estudiantes, quizá, puedan ilustrarnos, en base a sus recientes estudios de Anatomía, sobre la composición de la “pata de ganso”

          Del grupo de estudiantes relegados al fondo de la sala ha ido surgiendo un murmullo progresivo que a estas alturas de la intervención comienza a resultarme molesto. En lugar de solicitar silencio, envío un mensajito envenenado. Mi comentario parece decir: “a ver qué sabéis, listillos”. Se encienden todas las alarmas y las conversaciones cesan de inmediato. Nadie quiere ser examinado públicamente sobre conocimientos de una asignatura aprobada en tiempos de turbulencia estudiantil, en algún punto remoto situado entre la sala de disección y el examen final. Pata de ganso… pata de ganso… ¿pata de ganso? El silencio se prolonga y noto la tensión en las filas de mi joven público.

          -¿Y bien? ¿Nadie sabe decirme qué tendones la componen?

          -Semitendinoso, recto interno y sartorio– Una de las estudiantes de enfermería pronuncia las palabras mágicas serenamente, sin precipitación, en tono muy bajo pero perfectamente audible en la sala, con la certeza de haber respondido correctamente.

          -Muy bien. ¿Qué tendones utilizaremos para fabricar la plastia?

          -Semitendinoso y recto interno.

          -¡Correcto!– Giro parcialmente a mi derecha para enviarle una mirada de apreciación -¿Cómo te llamas?

          -Sara.  

           -Bien, Sara. Seguramente recordarás que esos tendones se insertan en la cara anterior de la tibia, aquí, junto a la tuberosidad tibial –Con la pinza de mi mano izquierda señalo sobre la piel la protuberancia ósea situada en la parte central de la tibia, debajo de la rodilla-. Voy a realizar una incisión con el bisturí de unos cinco centímetros de longitud por encima de la zona de inserción. Después, con un poco de paciencia, disecaré los planos para levantar las fascias y encontrar los tendones.

          Con trazo firme, dibujo una línea recta con el bisturí… bien medida, con la presión exacta para seccionar el plano de piel y tejido subcutáneo sin herir planos más profundos. Levanto con la pinza los bordes de la herida y despego con el mango del bisturí, en disección roma, la capa de grasa. Aparecen algunos vasos, muy finos, de color rojo por la transparencia de la sangre que no he conseguido exprimir completamente con la isquemia.

          -Mosquito.

          Tan peculiar nombre corresponde a una pequeña pinza de cremallera que sirve para clampar los vasos sanguíneos de pequeño calibre. Sin mirar atrás, doy vuelta al bisturí, giro la mano derecha ofreciendo el mango para que Clara lo retire y coloque en su lugar esa pinza de hemostasia. Los gestos son reglados, necesariamente lentos para evitar errores, pero muy precisos. Aislo y pinzo los vasos. No tengo que pedir la tijera para que, cuando ofrezco de nuevo la mano con la palma abierta, un golpe seco de mi enfermera la encaje con seguridad, sin vacilaciones que puedan hacerla caer al suelo. Secciono la vena en el tramo comprendido entre los dos “mosquitos”

          -El vaso es bastante grueso. Voy a ligarlo.

          Clara ya lo ha previsto y coloca en mi mano, de nuevo girada hacia ella, un hilo suelto. Felipe levanta una de las pinzas, cuya punta rodeo con el hilo y anudo el vaso. Doy varios nudos rápidos, alternando su sentido para bloquearlos.

          -Tijera

          Mi ayudante corta el hilo por encima del nudo. Repetimos la operación con el otro extremo  del vaso. Con una gasa empapada en suero, despejo la grasa adherida a la fascia. Por debajo, se transparenta uno de los tendones. Abro un pequeño ojal con el bisturí y lo amplío hacia arriba y abajo con la tijera de disección. Después, dejo todo el instrumental y meto el índice enguantado de la mano izquierda hasta tocar a ciegas los tendones a tensión. Pesco uno de ellos y tiro con fuerza hasta hacerlo visible para todos. Lo mismo hago con el otro.

           -Tenotomo

          Clara me pasa una larga varilla metálica, provista de mango, que sujeto con la mano derecha. En el otro extremo se enrosca en una espiral con la que rodeo el tendón. Deslizando el tenotomo, empujándolo a ciegas por debajo de la fascia, voy liberando todo el tendón de pequeñas expansiones laterales. Con mucho cuidado, continúo empujando a tirones hasta llegar a un punto que ofrece más resistencia. Sé que ahí termina el tendón y comienza el músculo. Sigo empujando y, de pronto, cede toda la tensión. Lo he cortado, sale bruscamente y queda colgando de la rodilla.

          -Es el semitendinoso. Como véis, bastante potente y muy largo. Voy a sacar ahora el recto interno.

          Cuando tengo los dos tendones, secciono el nexo que los mantiene unidos a la tibia. Con cuidado de que no caigan al suelo, los deposito en una cápsula de metal.

          -A ver qué haces con esto, Felipe.

          Mi ayudante se pone a trabajar. Retira las fibras musculares adheridas a uno de los extremos. Los iguala, los alisa, los pliega en dos y obtiene una plastia en “cuatro bandas” Terminará su trabajo cosiendo los cuatro cordones, obteniendo un cilindro tendinoso de tono marfileño.

          -Volvemos a la rodilla. Conectad la cámara y la fuente de luz fría. Cánula del cinco.

          Epero unos instantes a que el suero vuelva a entrar en la rodilla. La visión es al principio muy turbia pero, poco a poco, se va despejando y consigo de nuevo identificar las referencias anatómicas. Dejo ahora que la pierna quede colgando. Con flexión de 90º, introduzco la óptica en el espacio intercondíleo, enfocando directamente los ligamentos cruzados.

          -Margarita, ¿qué tal se encuentra?

          -Bien… me he quedado dormida.

          -Es por el sedante que le han puesto antes. Ahora volverá a estar despierta.

          -¿Cómo va, doctor?

          -Ganando dos cero. Ya tenemos la plastia y el doctor García la está preparando. Mientras tanto, yo sigo trabajando en su rodilla. Ahora estoy limpiando con esta terminal que ve en pantalla todos los restos de membrana sinovial y fibras desprendidas del ligamento.

          Continúo la limpieza puliendo la pared interior del cóndilo externo. Preparo una superficie de hueso uniforme e identifico los puntos de isometría. Tengo que hacer un túnel desde la herida abierta encima de la cara anterior de la tibia, donde he cortado los tendones, hasta el interior de la articulación. Tiene que salir en un área de apenas un centímetro cuadrado. Después haré otro túnel en el fémur desde otro punto que ahora marco. Por ese doble túnel pasaré la plastia. La isometría es la cualidad que permite conservar una longitud constante del nuevo ligamento en el recorrido entre los dos túneles, en el espacio libre articular, sin sufrir estirones, cuando la rodilla se mueva en flexión y extensión.

          -Guía  Para perforar el túnel tibial utilizo una guía metálica en forma de arco con dos radios confluyentes, uno en cada extremo, que pueden deslizarse, ampliando o reduciendo el ángulo intermedio. El primer radio termina en un ganchito que se introduce en la rodilla y se clava en el punto elegido como salida del túnel. Por el segundo, hueco, se introduce una larga aguja que se clava en el hueso con un motor que en nada difiere de los de bricolage doméstico. La aguja llega forzosamente a la punta del ganchito que está dentro, señalando el recorrido exacto del túnel. Retiramos todo el montaje, dejando únicamente la varilla clavada en la tibia sobre la que colocamos una broca perforada. Ahora tenemos mucho más cuidado con el motor, controlando el avance de la broca hasta que aparece en el interior de la rodilla. Ya tenemos el primer túnel.

          -Kaspari      

           Clara me ofrece una segunda varilla metálica diferente de la primera. También dispone de una punta afilada para clavarse en el hueso pero termina en un ojal que actuará como pasador de hilos. La clavo en el punto de isometría femoral y hago que avance con la ayuda del motor. Atravieso toda la rodilla hasta que sale por el muslo, saco el motor y pido otra broca para perforar el hueso.  -¿Qué tal la plastia?

          Felipe la tiene preparada y medida sobre la mesa.

          -Potente. Unos ocho milímetros

          -Entonces, dame la fresa de nueve.

          En la pantalla compruebo el avance gracias a una escala numerada en la misma fresa. Paro de vez en cuando el motor para verla con claridad.

          -Voy a llegar a treinta milímetros de profundidad. Preparad un tornillo de ocho por treinta.

          Ya he perforado los dos túneles. Desde la entrada del inferior introduzco de nuevo la aguja de Kaspari en la que Clara, dotada de una vista excelente, enebra los hilos cosidos a la plastia.

          -Atenta, Margarita. Ahora puede ver en la pantalla unos hilos de color azul y verde que están cosidos a la plastia… ¡Ahí está!

          La aguja atraviesa la rodilla y sale por el muslo. Allí la sujeto con un alicate que golpeo suavemente con una pequeña maza metálica. La aguja avanza hasta salir por la piel del muslo arrastrando los dos pares de hilo. Tiro de ellos con fuerza para encajar la plastia en el túnel femoral. Compruebo en pantalla la situación final.

           -¡Qué pedazo de plastia hemos colocado, Margarita! Esos tendones maravillosos, con ese brillo nacarado, forman su nuevo ligamento.

          Tenemos que terminar la intervención bloqueando la plastia en los túneles. Introducimos una varilla flexible entre el ligamento y la pared de hueso.

          -A ver ese tornillo. Ocho por treinta.

           Pasamos el tornillo hueco, de material plástico biorreabsorbible, por la varilla y lo vamos empujando con vueltas de destornillador. Pido silencio y todos podemos oir el roce áspero del tornillo contra el hueso.

          -¡Cómo me gusta ese sonido! -La plastia queda totalmente bloqueada, tiro desde abajo y compruebo un anclaje perfecto-. Otro tornillo para el túnel inferior. Nueve treinta. Lo introduzco y compruebo el arco de movilidad completa en flexo-extensión mientras observo en la pantalla la inmovilidad de la plastia, que conserva su longitud intacta a pesar de la maniobra. Con el excedente de plastia que cuelga fuera de la rodilla, puedo asegurar la fijación con una grapa metálica que golpeo rítmicamente hasta clavarla en el hueso.-

          ¡Pam! ¡pam! ¡pa-pa-pa! ¡pa-pa-pa-pa! ¡pa-paaa!

         -Apagad las conexiones, llevaos el instrumental, retirad los hilos. Sutura. ¡Hemos terminado!

Sobre el autor

Eduardo Escobar Martínez

16 comentarios

  • Me operaron de eso mismo hace tres meses y leyendo sus descripciones parecía que estuviera describiendo mi intervención (aunque a mí me reconstruyeron tambien todo el complejo lateral externo). Me ha servido para entender muchas de las cosas que ví por la pantalla y no entendía. Gracias.

    Por cierto, ¿cuánto peso se puede cargar a los tres meses de la intervención? ¿60 kg pueden provocar una rotura de la plastia o alguna lesión en el complejo lateral externo?

  • Perdona mi silencio, Javier. He tenido abandonado el blog porque esta temporada de conferencias me ha tenido muy entretenido. Intentaré responderte pero debo aclarar que una intervención de LCP es mucho más compleja que una de LCA y lo confirmas al hablar de reparación del complejo lateral.
    Una vez que la plastia ha sido integrada puede resistir lo mismo que un ligamento natural y no debes temer por su consistencia. A estas alturas seguro que te has recuperado y reiniciado tu actividad. Espero que así sea.
    Disculpas reiteradas y mi oferta para lo que sea de tu interés.

  • Muchas gracias, Juan. Me anima mucho tu valoración para seguir escribiendo. Espero hacerlo en breve

  • Hola Eduardo el pasado 15 de Julio fui operado por usted de LCA y menisco,todo va viento en popa parece increible que en 45 dias casi doblo por completo la rodilla,me falta muy poquito,he ganado en musculacion y le estoy dando “bien” a la bici estatica,sigo con un pequeñisimo derrame pero con el hielo disminuye,estoy muy contento y lo más importante animado para recuperarme por completo,muchas gacias y enhorabuena por tu trabajo.

  • Hola Eduardo. Soy de Argentina. Tuve una entorsis de rodilla esquiando el 3 de setiembre y me rompi el LCA y una ruptura compleja del menisco interno con afectacion dorsal (dice el informe de la resonancia). Visité tres traumatólogos y dos de ellos aconsejan operarme completo y reconstruir el LCA. Uno dice que si no soy deportista extremo ( no hago deportes, el ski siempre fue light) no conviene hacer los LCA y si repararlo del menisco. Yo creo que tengo q hacer el LCA, aunque por el tiempo de recuperacion creo que primero hago lo del menisco y en dos meses la otra intervencion (pues deberia interrumpir actividades de trabajo hasta fin de año). Crees que tomo una decision correcta?
    Quisiera recuperar en lo q mas se pueda la estabilidad y funcionalidad de la rodilla.
    Gracias y saludos.

  • Hola Ariel. Aunque creo haber respondido a esta cuestión en la consulta de Atson, no está de más que lo haga también aquí:
    No eres el primero que tiene dudas sobre la indicación. Te diré que para mi no debiera ser así. Si la rodilla es inestable, hay que estabilizaría; si se trata de una persona en la que, por lo que sea, no se puede poner una plastia intraarticular, se puede al menos aplicar el soporte de una extraarticular de Lemaire. Personalmente, creo incorrecto operar el menisco y dejar el cruzado para una segunda intervención. Eso lo hemos hecho, es verdad, pero cuando nuestra impericia y falta de experiencia en los primeros tiempos de expansión de la técnica, nos obligaba a doblar la intervención porque tardábamos demasiado.
    En lo tiempos que corren, teniendo las cosas claras, seguiría la siguiente pauta: explorar la rodilla y determinar si es estable . Si no lo es, planear la intervención con menisco incluido. Si no lo permiten las circunstanias del paciente ( edad, obesidad, enfermedad, etc) colocar un Lemaire después de la meniscectomia artroscópica.
    Es mi opinión, como siempre sujeta a discusión.
    Un saludo.

  • Gracias Eduardo. Has sido muy amable. T cuento que al final decidi operame todo, menisco y LCA, con tornillos bioabsorbibles . Por el accidente debieron quitarme 2/3 de menisco (lo tengo en un frasquito, de recuerdo…) y me injertaron Ligamento con tendon pata de ganso. Ahora estoy en postoperatorio, hace 7 dias. Lo que me preocupa – y se lo dije al cirujano- es que la rodilla aun esta como trabada, es decir, no la puedo extender bien totalmente. Es como que la traba que sucedio el 5 de setiembre sigue igual. El doctor dice q debo rehabilitar, asi que estoy extendiendo y contrayendo hasta 90º la rodilla. Me temo que haya quedado algun resto por ahi obstruyendo y me da miedo que no pueda volver a caminar como antes. Te agradezco tu atencion al leer y responder estos comentarios de pacientes que, como yo, buscan una voz experimentada para tranquilizarnos. Saludos afectuosos.

  • Espero que vayas mejorando. De todas formas, el cirujano ha visto tu rodilla por dentro y no es normla que permanezca ningún obstáculo mecánico a la movilidad de la rodilla. Persiste en la rehabilitación como él te ha dicho. Animo y a por ello.

  • hola soy de costa rica tengo 29 años y el pasado 16 de dic del 2011 me realizaron una cirujia de lca y me corrigieron el menisco externo que estaba roto y el menisco interno estaba con un pequeño desgarre todo va bien cuanto tiempo deberia anar con muletas y cuando deberia de empezar a realizar elctroestimulacion y es conveniente combinar la magnetoterapia con la electroestimulacion gracias

  • Cada cirujano aplica el tratamiento postoperatorio más acorde a su propia técnica quirúrgica. En mi medio, con una plastia de pata de ganso, anclaje proximal endo-boutton, distal de tornillo interferencial, por artroscopia, recomiendo: una semana de reposo absoluto, dos más de apoyo parcial con muletas. A partir de las tres semanas, caminar sin muletas e iniciar la rehabilitación. A partir de los dos meses, potenciación muscular y solo después de los seis meses -quizá ocho- volver a la actividad deportiva.

  • La técnica que describimos se refiere precisamente a Ina plástica de semitendinoso, que es uno de los tendones de la llamada pata de ganso

  • En pocos días seré intervenido de una rotura de LCA siguiendo la misma técnica empleada en el post. Me gustaria conocer su opinión acerca de la zona de extracción del tendón, en cuanto a su perdida funcional o de resistencia tras la operación, así como su posible restitución natural, es decir, si el tendón extraido se regenera total o parcialmente. Muchisimas gracias

  • El tendón (en realidad los tendones porque se extraen el semitendinoso y el recto interno) no se regeneran. El músculo se vuelve a anclar pero ya no tienes esos tendones. Lo cierto es que no he apreciado problemas por esa falta aunque a veces discutimos sus posibles consecuencias. Creo que quedan bien compensados y el deportista puede volver a su actividad.

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