VI. Plastia de ligamento cruzado anterior

          Del grupo de estudiantes relegados al fondo de la sala ha ido surgiendo un murmullo progresivo que a estas alturas de la intervención comienza a resultarme molesto. En lugar de solicitar silencio, envío un mensajito envenenado. Mi comentario parece decir: “a ver qué sabéis, listillos”. Se encienden todas las alarmas y las conversaciones cesan de inmediato. Nadie quiere ser examinado públicamente sobre conocimientos de una asignatura aprobada en tiempos de turbulencia estudiantil, en algún punto remoto situado entre la sala de disección y el examen final. Pata de ganso… pata de ganso… ¿pata de ganso? El silencio se prolonga y noto la tensión en las filas de mi joven público.

          -¿Y bien? ¿Nadie sabe decirme qué tendones la componen?

          -Semitendinoso, recto interno y sartorio– Una de las estudiantes de enfermería pronuncia las palabras mágicas serenamente, sin precipitación, en tono muy bajo pero perfectamente audible en la sala, con la certeza de haber respondido correctamente.

          -Muy bien. ¿Qué tendones utilizaremos para fabricar la plastia?

          -Semitendinoso y recto interno.

          -¡Correcto!– Giro parcialmente a mi derecha para enviarle una mirada de apreciación -¿Cómo te llamas?

          -Sara.  

           -Bien, Sara. Seguramente recordarás que esos tendones se insertan en la cara anterior de la tibia, aquí, junto a la tuberosidad tibial –Con la pinza de mi mano izquierda señalo sobre la piel la protuberancia ósea situada en la parte central de la tibia, debajo de la rodilla-. Voy a realizar una incisión con el bisturí de unos cinco centímetros de longitud por encima de la zona de inserción. Después, con un poco de paciencia, disecaré los planos para levantar las fascias y encontrar los tendones.

          Con trazo firme, dibujo una línea recta con el bisturí… bien medida, con la presión exacta para seccionar el plano de piel y tejido subcutáneo sin herir planos más profundos. Levanto con la pinza los bordes de la herida y despego con el mango del bisturí, en disección roma, la capa de grasa. Aparecen algunos vasos, muy finos, de color rojo por la transparencia de la sangre que no he conseguido exprimir completamente con la isquemia.

          -Mosquito.

          Tan peculiar nombre corresponde a una pequeña pinza de cremallera que sirve para clampar los vasos sanguíneos de pequeño calibre. Sin mirar atrás, doy vuelta al bisturí, giro la mano derecha ofreciendo el mango para que Clara lo retire y coloque en su lugar esa pinza de hemostasia. Los gestos son reglados, necesariamente lentos para evitar errores, pero muy precisos. Aislo y pinzo los vasos. No tengo que pedir la tijera para que, cuando ofrezco de nuevo la mano con la palma abierta, un golpe seco de mi enfermera la encaje con seguridad, sin vacilaciones que puedan hacerla caer al suelo. Secciono la vena en el tramo comprendido entre los dos «mosquitos»

          -El vaso es bastante grueso. Voy a ligarlo.

          Clara ya lo ha previsto y coloca en mi mano, de nuevo girada hacia ella, un hilo suelto. Felipe levanta una de las pinzas, cuya punta rodeo con el hilo y anudo el vaso. Doy varios nudos rápidos, alternando su sentido para bloquearlos.

          -Tijera

          Mi ayudante corta el hilo por encima del nudo. Repetimos la operación con el otro extremo  del vaso. Con una gasa empapada en suero, despejo la grasa adherida a la fascia. Por debajo, se transparenta uno de los tendones. Abro un pequeño ojal con el bisturí y lo amplío hacia arriba y abajo con la tijera de disección. Después, dejo todo el instrumental y meto el índice enguantado de la mano izquierda hasta tocar a ciegas los tendones a tensión. Pesco uno de ellos y tiro con fuerza hasta hacerlo visible para todos. Lo mismo hago con el otro.

           -Tenotomo

          Clara me pasa una larga varilla metálica, provista de mango, que sujeto con la mano derecha. En el otro extremo se enrosca en una espiral con la que rodeo el tendón. Deslizando el tenotomo, empujándolo a ciegas por debajo de la fascia, voy liberando todo el tendón de pequeñas expansiones laterales. Con mucho cuidado, continúo empujando a tirones hasta llegar a un punto que ofrece más resistencia. Sé que ahí termina el tendón y comienza el músculo. Sigo empujando y, de pronto, cede toda la tensión. Lo he cortado, sale bruscamente y queda colgando de la rodilla.

          -Es el semitendinoso. Como véis, bastante potente y muy largo. Voy a sacar ahora el recto interno.

          Cuando tengo los dos tendones, secciono el nexo que los mantiene unidos a la tibia. Con cuidado de que no caigan al suelo, los deposito en una cápsula de metal.

          -A ver qué haces con esto, Felipe.

          Mi ayudante se pone a trabajar. Retira las fibras musculares adheridas a uno de los extremos. Los iguala, los alisa, los pliega en dos y obtiene una plastia en «cuatro bandas» Terminará su trabajo cosiendo los cuatro cordones, obteniendo un cilindro tendinoso de tono marfileño.

          -Volvemos a la rodilla. Conectad la cámara y la fuente de luz fría. Cánula del cinco.

          Epero unos instantes a que el suero vuelva a entrar en la rodilla. La visión es al principio muy turbia pero, poco a poco, se va despejando y consigo de nuevo identificar las referencias anatómicas. Dejo ahora que la pierna quede colgando. Con flexión de 90º, introduzco la óptica en el espacio intercondíleo, enfocando directamente los ligamentos cruzados.

          -Margarita, ¿qué tal se encuentra?

          -Bien… me he quedado dormida.

          -Es por el sedante que le han puesto antes. Ahora volverá a estar despierta.

          -¿Cómo va, doctor?

          -Ganando dos cero. Ya tenemos la plastia y el doctor García la está preparando. Mientras tanto, yo sigo trabajando en su rodilla. Ahora estoy limpiando con esta terminal que ve en pantalla todos los restos de membrana sinovial y fibras desprendidas del ligamento.

          Continúo la limpieza puliendo la pared interior del cóndilo externo. Preparo una superficie de hueso uniforme e identifico los puntos de isometría. Tengo que hacer un túnel desde la herida abierta encima de la cara anterior de la tibia, donde he cortado los tendones, hasta el interior de la articulación. Tiene que salir en un área de apenas un centímetro cuadrado. Después haré otro túnel en el fémur desde otro punto que ahora marco. Por ese doble túnel pasaré la plastia. La isometría es la cualidad que permite conservar una longitud constante del nuevo ligamento en el recorrido entre los dos túneles, en el espacio libre articular, sin sufrir estirones, cuando la rodilla se mueva en flexión y extensión.

          -Guía  Para perforar el túnel tibial utilizo una guía metálica en forma de arco con dos radios confluyentes, uno en cada extremo, que pueden deslizarse, ampliando o reduciendo el ángulo intermedio. El primer radio termina en un ganchito que se introduce en la rodilla y se clava en el punto elegido como salida del túnel. Por el segundo, hueco, se introduce una larga aguja que se clava en el hueso con un motor que en nada difiere de los de bricolage doméstico. La aguja llega forzosamente a la punta del ganchito que está dentro, señalando el recorrido exacto del túnel. Retiramos todo el montaje, dejando únicamente la varilla clavada en la tibia sobre la que colocamos una broca perforada. Ahora tenemos mucho más cuidado con el motor, controlando el avance de la broca hasta que aparece en el interior de la rodilla. Ya tenemos el primer túnel.

          -Kaspari      

           Clara me ofrece una segunda varilla metálica diferente de la primera. También dispone de una punta afilada para clavarse en el hueso pero termina en un ojal que actuará como pasador de hilos. La clavo en el punto de isometría femoral y hago que avance con la ayuda del motor. Atravieso toda la rodilla hasta que sale por el muslo, saco el motor y pido otra broca para perforar el hueso.  -¿Qué tal la plastia?

          Felipe la tiene preparada y medida sobre la mesa.

          -Potente. Unos ocho milímetros

          -Entonces, dame la fresa de nueve.

          En la pantalla compruebo el avance gracias a una escala numerada en la misma fresa. Paro de vez en cuando el motor para verla con claridad.

          -Voy a llegar a treinta milímetros de profundidad. Preparad un tornillo de ocho por treinta.

          Ya he perforado los dos túneles. Desde la entrada del inferior introduzco de nuevo la aguja de Kaspari en la que Clara, dotada de una vista excelente, enebra los hilos cosidos a la plastia.

          -Atenta, Margarita. Ahora puede ver en la pantalla unos hilos de color azul y verde que están cosidos a la plastia… ¡Ahí está!

          La aguja atraviesa la rodilla y sale por el muslo. Allí la sujeto con un alicate que golpeo suavemente con una pequeña maza metálica. La aguja avanza hasta salir por la piel del muslo arrastrando los dos pares de hilo. Tiro de ellos con fuerza para encajar la plastia en el túnel femoral. Compruebo en pantalla la situación final.

           -¡Qué pedazo de plastia hemos colocado, Margarita! Esos tendones maravillosos, con ese brillo nacarado, forman su nuevo ligamento.

          Tenemos que terminar la intervención bloqueando la plastia en los túneles. Introducimos una varilla flexible entre el ligamento y la pared de hueso.

          -A ver ese tornillo. Ocho por treinta.

           Pasamos el tornillo hueco, de material plástico biorreabsorbible, por la varilla y lo vamos empujando con vueltas de destornillador. Pido silencio y todos podemos oir el roce áspero del tornillo contra el hueso.

          -¡Cómo me gusta ese sonido! -La plastia queda totalmente bloqueada, tiro desde abajo y compruebo un anclaje perfecto-. Otro tornillo para el túnel inferior. Nueve treinta. Lo introduzco y compruebo el arco de movilidad completa en flexo-extensión mientras observo en la pantalla la inmovilidad de la plastia, que conserva su longitud intacta a pesar de la maniobra. Con el excedente de plastia que cuelga fuera de la rodilla, puedo asegurar la fijación con una grapa metálica que golpeo rítmicamente hasta clavarla en el hueso.-

          ¡Pam! ¡pam! ¡pa-pa-pa! ¡pa-pa-pa-pa! ¡pa-paaa!

         -Apagad las conexiones, llevaos el instrumental, retirad los hilos. Sutura. ¡Hemos terminado!