El diagnóstico inicial.

          La secretaria de mi consulta se ve presionada muchas veces. Por los pacientes, por los seguros, por mí, por la interina… Durante la temporada de esquí, el lunes es un día especialmente tenso. Tengo la tarde completa, sin ningún hueco, y llama una señora que se ha torcido la rodilla esquiando durante el fin de semana, le han atendido a pie de pista, le han puesto una férula de escayola (últimamente son algo más misericordes y colocan una rodillera de las de poner y quitar), y da la causalidad que es la cuñada de una vecina de un amigo íntimo al que no veo desde hace varios lustros pero que llama para recomendar con insistencia que sea aceptada la misma tarde que es imposible estirar más, so pena de llegar a cenar a las doce de la noche. Le atendemos.

          Y aparece la señora joven de buen ver, cojeando, con dos muletas, contando la historia de su desgracia:

          -Me caí y se me torció la rodilla. El dolor era muy intenso pero pensé que no sería nada porque, la verdad, estaba casi parada. Me llevaron al botiquín y el médico me dijo que tenía un esguince. Me puso esta rodillera con la que puedo andar pero no me atrevo a pisar muy fuerte. La señora está ansiosa por explicarme todo el proceso, sus sensaciones, los detalles del traslado, de su marido llevándola en brazos, de su hijo (el pobre) llevando los esquíes, los comentarios de su cuñada que tuvo un menisco roto y es la más experimentada de la familia en lesiones de rodilla… Procuro reconducir la situación y centrar el interrogatorio, a duras penas porque no me deja hablar y hay que olvidarse de que el tiempo vuela, que tengo cinco pacientes esperando en la sala contigua con un retraso de cuarenta minutos y esta señora ocupa el tiempo de una cita no prevista.

          -¿Cómo fue la caída?

          -Pues… ya le he dicho que estaba casi parada. Fue de la manera más tonta. Se me giró la pierna hacia fuera y caí de rodillas. Noté como un desgarrón, un ruido horrible, y me quedé en el suelo con mucho, mucho dolor.

          -¿Se hinchó la rodilla?

          -Muchísimo, doctor. Todavía está hinchada pero parece que se ha bajado algo con el frío. Me estoy poniendo un “aparato azul”, un gel, que he comprado en la farmacia.

          -¿Tiene sensación de inestabilidad, de que se le va la rodilla?

          -Pues no sé decirle… Como tengo puesta la rodillera todo el tiempo…

          -Muy bien, pues vamos a echar un vistazo. Quítese pantalón y zapatos y túmbese en la camilla.

          -Ay, doctor, no me haga daño, por favor.

          Intento convencerle de que no debe preocuparse, de que se relaje porque, si no, es imposible la exploración. Le explico sobre la rodilla sana cómo será la manipulación de la lesionada y procuro ser muy suave, no realizar maniobras bruscas y transmitir sensación de firmeza y delicadeza al mismo tiempo.

          Sin llegar a tocar la rodilla, observo varios detalles: está visiblemente hinchada si la comparamos con la otra y se mantiene en ligera flexión.

          Lo primero que hago es tocarla, palpar los fondos de saco en su porción superior. Están muy hinchados, tensos, por el líquido, sangre con toda probabilidad, que los rellena. Compruebo mis sospechas con la maniobra del “peloteo rotuliano”: exprimiendo los fondos de saco, empujo la sangre hacia abajo, lo que hace elevarse la rótula. Me basta presionar con la otra mano para sentir la sensación de flotabilidad de este hueso.

          -Tiene un gran derrame

          -¿Y eso es grave, doctor?

          -No, grave puede ser la lesión que lo ha provocado. El derrame es sólo presencia de líquido en la articulación. En su caso, tras un episodio traumático agudo, lo más probable es que se trate de sangre. Algo se ha roto y ha provocado un sangrado que no tiene por dónde escapar y llena su rodilla a tensión.

          Sigo explorando con una sistemática establecida según el manual pero adaptada a mis preferencias con el paso del tiempo. Palpo todo el contorno articular buscando puntos dolorosos o inflamados. Recorro la inserción de los ligamentos laterales, interno y externo, los rebordes óseos de rótula, fémur y tibia, las inserciones tendinosas, los vientres musculares… Después paso a la segunda fase. Con la rodilla en extensión intento abrirla hacia fuera, provocar el llamado “bostezo articular” que indica una rotura del ligamento lateral interno o ligamento medial. No se abre del todo (la paciente también presenta un punto de resistencia) pero cuando flexiono la rodilla, el “bostezo” se hace más evidente. Tiene un esguince medial de grado II por rotura parcial del ligamento lateral interno. En sentido contrario, no se mueve, no existe bostezo. El ligamento lateral externo está indemne.

          Llega la hora de la verdad. Voy a comprobar si existe el signo de Lachmann o cajón neutro en extensión. En flexión, que era el principal test antiguamente, no obtenemos tanta especificidad sobre una presunta rotura del cruzado anterior. Sujeto con una mano el muslo y con otra la pierna. Mientras llevo el muslo hacia abajo, levanto la tibia hacia arriba. No consigo un “cajón anterior” en extensión muy claro, no parece que la rodilla esté suelta, parece que sigue estable. Pero no me dejo engañar. No consigo el llamado “cajón anterior” porque la paciente está tensa, la rodilla bloqueada por las fuertes contracciones de la musculatura que la rodea y por el resto de las estructuras ligamentosas. Pero no aprecio el “cierre”, un tope, un frenazo brusco al desplazamiento de la tibia hacia arriba. Repito varias veces la maniobra sin éxito; no consigo obtener el “cierre” hacia arriba. Lo consigo hacia abajo y eso me indica que el cruzado posterior no se ha lesionado. Y paso a la siguiente y definitiva exploración: con una mano cojo la parte inferior de la pierna, por encima del tobillo y con la palma de la otra empujo la parte superior de la pierna desde su cara lateral externa. La tibia se desplaza y provoca un resalte más allá de su articulación con el fémur. Toda la rodilla parece desarmada. La tibia regrea al cesar la presión de mi mano. El movimiento es rápido, en vaivén, la tibia sale y entra. No hay lugar a dudas: el primer test dinámico es positivo. Abordo el segundo sujetando el tobillo bajo mi axila y repito la maniobra de desplazamiento de la tibia con más seguridad. No hay duda..

          -Tiene Vd. roto el ligamento cruzado anterior. También el lateral interno pero es una lesión secundaria. La más importante es la rotura del cruzado. No he llegado a explorarle los meniscos porque, en la situación actual de su rodilla, sería muy doloroso. Como voy a solicitar una resonancia para confirmar mi diagnóstico, no voy a seguir molestándola. Las imágenes nos dirán si tiene o no lesiones acompañantes a la rotura del cruzado que, para mí, no tiene ninguna duda.

          -¿Está seguro, doctor?

          -Al 100%

          Lo digo con rotundidad, consciente de que en muy pocas ocasiones puedo decir algo parecido en esta profesión de sospechas, intuiciones, aciertos y rotundos fracasos. Pero en este caso, sí. El cruzado está roto aunque sé que la resonancia informará de una rotura parcial. Casi siempre es así en un primer episodio de inestabilidad porque pueden quedar algunas fibras que indiquen un trazado fantasma, el de un ligamento roto aunque con algunas posibilidades de cicatrización. Pero eso es tema para otro capítulo.