agosto 7th in Ligamento Cruzado Anterior (LCA) by .

III. La indicación quirúrgica

         -Siéntese, Margarita

          La paciente muestra un punto de ansiedad por saber qué solución vamos a dar a su lesión. Ha sufrido fases alternantes de esperanza y pesimismo según las sensaciones provenientes de su rodilla en los días transcurridos desde el accidente. Pensaba al principio que su lesión era gravísima y la solución, forzosamente quirúrgica. Después han remitido inflamación y dolor, puede caminar prácticamente sin molestias y ya no está tan segura de que deba operarse. “A ver qué me propone este cirujano con tantas ganas de operar ligamentos” Leo su pensamiento con absoluta claridad. Los matices expresivos de los pacientes se repiten en infinitas combinaciones que pueden concentrarse en unas pocas. Y he aprendido a identificarlas todas.      

           -La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) no siempre es quirúrgica. En algunas ocasiones no la operamos porque nuestro criterio no es que se deban operar las roturas de ese ligamento; se deben operar las inestabilidades. En algunas ocasiones la rodilla llega a estabilizarse, bien porque se produce una cicatrización del ligamento, roto sólo en parte, bien porque las características de la rodilla favorecen la estabilización. Eso puede ocurrir con atletas muy musculados o, paradójicamente, con personas mayores que presentan una artrosis. También tenemos en cuenta la actividad de la persona y la necesidad de utilizar una rodilla más o menos estable

           -¿Y en mi caso…?

           -Pues no es usted, evidentemente, una mujer mayor. Tampoco es una deportista de élite. Está justo en el punto medio aunque hace años considerábamos que por encima de los cuarenta los pacientes eran de riesgo y procurábamos no operarles. Su rodilla, en mi opinión, no admite dudas. Ha transcurrido un mes desde la lesión y es muy inestable.

          -Pero, como usted dice, no soy deportista de élite. Sólo quiero jugar al golf y esquiar varios fines de semana al año. ¿No podría arreglarme sin operar?

          -Creo que no. Dejar una rodilla tan inestable es una temeridad. Corremos el riesgo de que sufra repetidos episodios de inestabilidad y que llegue a romperse todo: meniscos, cartílagos… Puede terminar siendo un auténtico desastre.

           Los pensamientos de mi paciente bullen a gran velocidad. Los siento como mios, he aprendido a leerlos y me pongo en su lugar con facilidad. Es muy duro aceptar una operación y busca cualquier posibilidad de evitarla. Procesa la información y, poco a poco, mirándome a los ojos, se rinde a la evidencia.

          -¿Cómo sería la operación?

         Tengo una maqueta en plástico que reconstruye una rodilla que, a base de mostrarla a mis pacientes, tiene varios “ligamentos” rotos. Hago un repaso anatómico mostrándole las estructuras más importantes. Quiero que Margarita se haga una idea espacial de la lesión.

           -Este hueso es el fémur y se apoya sobre la tibia. Ya ve que acaba en dos grandes bolas, en dos rodillos que giran sobre los platillos de la parte superior de la tibia. Son los cóndilos femorales. Por delante de esta articulación fémoro-tibial se sitúa la rótula. Todos los huesos, en la zona articular están cubiertos por una capa de cartílago para evitar el roce de unos contra otros. Las lesiones de esos cartílagos son muy difíciles de curar aunque cada día surgen nuevas posibilidades de tratamiento. En su caso, afortunadamente, no hemos apreciado en la resonancia ningún daño grave; sólo una contusión en el hueso que está por debajo de ese cartílago en el fémur, pero esperamos que en muy poco tiempo se resuelva espontáneamente.

          Margarita no pierde detalle de mi explicación. Ha dejado de calcular plazos y posibilidades, muy interesada por conocer el alcance de su lesión y su emplazamiento “geográfico”.

          -Entre fémur y tibia tenemos dos amortiguadores, los meniscos.

         -¿Son de hueso?

         -No, son cartilaginosos. Como dicen los libros, fibrocartílagos. Su forma es como la de un gajo de naranja. Están adheridos, en todo el contorno externo, a la pared de la rodilla. A veces se sueltan y a veces se rompen. Si la rotura es limpia, reciente, longitudinal y está en la porción más alta del gajo de naranja, la más próxima a la pared, podemos coserla porque es una zona a la que llegan vasos sanguíneos y tiene posibilidades de cicatrizar. Cuando es en el borde interno, tenemos que recortar la porción rota, respetando la mayor parte de menisco posible. En su caso, salvo error de lectura en la resonancia, no será necesario porque los meniscos están intactos.

          Termino el recorrido articular señalando los puntos de interés, la situación relativa de huesos, ligamentos y cartílagos, para abordar el punto más interesante:

          -Estos son los ligamentos cruzados. El que se rompe con más frecuencia es el cruzado anterior. Como ve, ocupa el espacio libre entre los dos cóndilos del fémur, las dos bolas de las que hablábamos antes. Va de tibia a fémur, de dentro a fuera. Por detrás se le cruza el posterior. En un primer episodio es posible que queden algunas fibras que con la evolución posterior y, sobre todo, con más torsiones de rodilla, van a desaparecer.

          -¿Y no se puede coser?

          -En algunas ocasiones, en muy pocas, es posible reinsertar el ligamento arrancado. Se hace en pacientes jóvenes en los que mantiene toda su estructura y lo utilizamos como si fuera una plastia, recolocándolo en su lugar y sujetándolo con cualquiera de los sistemas de anclado. Cuando se rompe por la mitad, la sutura es totalmente ineficaz.

 

 

 

 

 

         

  

 -Entonces, ¿cómo se arregla?

          -No podemos. Colocamos un nuevo ligamento. Se han utilizado muchas técnicas pero actualmente, preferentemente, dos. Se puede extraer un trozo, la porción central, del tendón rotuliano, junto con una pequeña pastilla de la rótula y otra de la tibia, ya que este tendón tiene un recorrido corto entre esos dos huesos. Obtenemos así una plastia para colocar en lugar del ligamento roto. Una de las pastillas de hueso se introduce en un túnel que practicamos en el fémur y la otra en un segundo túnel en la tibia. En medio queda la porción de tendón que constituye un ligamento perfecto.

          -Eso habrá que sujetarlo…

          -Si, claro. Colocamos un tornillo entre la pastilla y el hueso. Es un tornillo “interferencial” que bloquea la plastia, dejándola fija hasta que el proceso de osteogénesis haga crecer un hueso que “pegue” la pastilla al túnel y haga un sólo hueso de los dos.

          -¿Y qué pasa con los tornillos? ¿Se retiran más adelante?

          -No es necesario. Quedan incluidos en el hueso.

          -Me decía que hay otro tipo de plastias…

          -Pues sí. De hecho, la que se coloca con más frecuencia no es la “hueso-tendón-hueso” (H-T-H) que acabo de describir. La más utilizada se obtiene de los tendones de la llamada “pata de ganso” que se insertan por debajo de la rodilla y corresponden a los músculos semitendinoso, recto interno y sartorio. Extraemos los de semitendinoso y recto interno. El resto de la técnica es igual. Hacemos los túneles e introducimos la plastia. Los tornillos, en este caso, no son metálicos sino de un plástico biorreabsorbible.

          Continúo explicando la técnica. Según la receptividad del paciente, puedo o no entrar en detalles que algunas personas prefieren conocer y otras ignorar. Por ejemplo, cómo se introduce una aguja que atraviesa la rodilla para poder arrastrar la plastia, que se sujeta con un hilo, hasta los túneles.

          -Se pueden utilizar muchos otros tipos de plastia y diferentes variedades de anclaje pero, en este momento, la H-T-H y la de “pata de ganso” son las más habituales. También puede utilizarse tendón del banco de tejidos, de un donante, si no queremos o no podemos retirar tendones del propio paciente

          -Comprendo. ¿Y qué pasa con los tendones de la pata de ganso? Porque para hacer la plastia me quita dos tendones…

          -Cierto. Pues en realidad, no pasa nada a largo plazo. Al principio, en el postoperatorio, puede molestar un poco la zona de extracción, incluso puede complicarse con un hematoma pero, a largo plazo, no se pierde función. Se compensa bien con otras estructuras.

          Charlamos un buen rato y la paciente tiene muy clara la situación, o eso me lo parece. A veces te llevas sorpresas y compruebas, por comentarios posteriores, que la interpretación del paciente no se ciñe a tu explicación, quizá por no haberlo explicado correctamente, o quizá porque el paciente está nervioso, preocupado, y atiende parcialmente a las explicaciones. Concretamos algunos detalles administrativos, le hablo del consentimiento informado, de la autorización de su seguro… y la fecha de ingreso.

          -Mi secretaria va a pedir una cita para el anestesista. Tiene que estudiar su preoperatorio: una radiografía de tórax, un electro y unos análisis de sangre, que podrá hacer el mismo día. Después le llamaremos para comunicarle la hora de ingreso.

          -Cuánto tiempo estaré en la clínica?

          -Normalmente, un día. La mañana siguiente a la intervención, si no hay ningún tipo de complicación, se irá a casa. Como norma general, recomiendo a mis pacientes una semana de reposo absoluto, con la pierna horizontal en la cama o en un sofá, colocando una bolsa de frío con mucha frecuencia. Puede andar con muletas para desplazamientos necesarios, como ir al baño. En la segunda y tercera semana podrá caminar con muletas y salir de casa. A partir de la tercera, dejará las muletas y comenzará la rehabilitación.

          Sigo explicándole algunos detalles como la conveniencia de depilarse la pierna, le hago un relato de posibles complicaciones y termino con un mensaje de tranquilidad porque ya son muchas, muchas, las plastias que he colocado bajo artroscopia y, sin negar la posibilidad de complicaciones, puedo decirle también que el resultado habitual es muy bueno. Espero que se recupere y pueda continuar su actividad actual con una rodilla estable.

          No queda mucho que decir, contesto algunas preguntas más y nos despedimos hasta el día de la intervención.

          -Si surge algún problema, no dude en llamarme. Mientras tanto, haga una vida lo más normal posible y no deje de realizar ejercicios de musculación. 

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Un comentario

  • Eduardo
    14/02/2011