Futbol y hombro III

 LA LUXACIÓN DE HOMBRO

           Nos referimos a la luxación de la articulación gleno-humeral aunque pueden luxarse también la articulación acromio-clavicular e, incluso, la esterno-clavicular.

          En relación con el fútbol nuestro interés se centra en las luxaciones de origen traumático. El mecanismo de la luxación es un movimiento que fuerza la movilidad del hombro más allá de los límites permitidos por las estructuras de contención, cápsula y ligamentos.

          La cabeza del húmero, al contrario de lo que ocurre con la del fémur en su encajado dentro del acetábulo, está muy poco cubierta por la cavidad glenoidea de la escápula. Es una superficie esférica apoyada en una pequeña superficie de apoyo y no encajada en una auténtica cavidad, precisamente para permitir la movilidad que requieren las extremidades superiores, muy superior a la de las inferiores. La ventaja de movimiento conlleva una pérdida de estabilidad que favorece las luxaciones.

            Tampoco existen auténticos ligamentos que contengan la cabeza por delante; tan sólo existen secciones engrosadas de la cápsula anterior del hombro, que llamamos ligamentos gleno-humerales (superior, medio e inferior). El único factor que favorece la cohesión articular del hombro en ventaja sobre otras articulaciones, es la presión negativa que existe dentro de la cavidad gleno-humeral. Este factor queda anulado cuando se producen roturas de la cápsula que iguala las presiones dentro y fuera de la articulación.

           La luxación es un término que refleja una situación aguda, la que se produce en el momento de pérdida de la congruencia articular, cuando el hombro “se sale”. El dolor es muy intenso y se requiere una actuación rápida para reducir la luxación y recuperar el juego articular. Lo ideal es que el equipo pueda disponer de un especialista adiestrado que la reduzca sin necesidad de traslado a un centro hospitalario.

           Una primera luxación puede generar daños irreparables dando lugar a una inestabilidad, situación crónica en la que el hombro se haya permanentemente expuesto a nuevas luxaciones.

           La inestabilidad más frecuente, también en el fútbol, es la anterior, aunque puede dirigirse en cualquier dirección de sus ejes y ser inferior, superior o posterior.

           El primer episodio de una luxación anterior se produce por un mecanismo que empuje hacia delante la cabeza humeral, por apoyo de la mano o del codo al caer al suelo que produce un efecto de palanca sobre el húmero. Cuando ya existe una inestabilidad, el mecanismo puede ser mucho más simple, desde un enganchón por un contrario hasta un gesto tan sencillo como levantar las manos para ponerse o quitarse la camiseta.

           El diagnóstico es evidente por la clínica de dolor importante que invalida totalmente al jugador, con deformidad apreciable externamente. Hay que realizar un diagnóstico diferencial con luxaciones de la acromio-clavicular y con fracturas de la cabeza humeral. Esto no ofrece ninguna dificultad para el traumatólogo experimentado pero hemos tenido la oportunidad de comprobar que no lo es tanto para algunos médicos que acompañan a los equipos, cuya especialidad se orienta más a la fisiología.

           La situación angustiosa del paciente no da lugar a la realización de pruebas complementarias. Lo más importante es reducir la luxación y aliviar el dolor, por encima de la prueba documental de una radiografía.

           Como norma general, sin entrar en la descripción de los diferentes métodos de reducción, recomendamos tranquilizar al paciente. Si conseguimos que se relaje totalmente, será relativamente fácil recolocar el hombro con una simple tracción de la mano. Hablaremos con seguridad, con firmeza y con mucha suavidad, no intentando ninguna maniobra hasta asegurarnos de que el paciente y su musculatura están muy relajados. Un ayudante puede favorecer la maniobra traccionando con una toalla doblada alrededor del brazo.

           La reducción, apreciable por el chasquido que se reproduce en el reencajado de los dos huesos y por el alivio instantáneo del dolor, se puede comprobar con una exploración radiológica simple. Deberemos mantener el hombro inmóvil durante tres semanas con un cabestrillo para favorecer la cicatrización de las estructuras blandas dañadas.

 

           EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

           Se viene discutiendo desde hace tiempo la necesidad de la cirugía desde el primer episodio de luxación, cuando se puede reparar las estructuras dañadas mediante sutura simple. Lo cierto es que en nuestro medio la intervención se propone cuando se está bien seguro de que existe una situación permanente de inestabilidad y se han producido varios episodios de luxación.

           A las técnicas clásicas (Bankart, Putti-Plat, Magnuson, etc..) se han añadido las realizadas mediante artroscopia y que podemos dividir en dos grandes grupos:

  •  Sutura de las estructuras dañadas: sutura directa y retensado de la cápsula, reinserción del labrum por anclado directo o transescapular, etc..
  • Plastias de refuerzo anterior. Insistiremos en este último procedimiento por ser el más novedoso y el que mejores resultados está ofreciendo entre los realizados por técnica artroscópica. Los intentos más conocidos de una plastia de refuerzo anterior los realizó Caspari en Richmond con tejido de fascia lata. Mikel Sánchez desarrolló un tratamiento con plastias artificiales de Leeds-Keio, como las utilizadas previamente en la sustitución del ligamento cruzado anterior de rodilla que se viene realizando desde hace años con muy buenos resultados en una extensa serie multicéntrica. Debemos a José Achalandabaso el último paso en este prometedor camino con la publicación de la técnica y primeros resultados de una plastia obtenida de tendones de la pata de ganso sobre la base de un estudio anatómico en colaboración con Pau Golanó de la cátedra de Anatomía de Bellvitge.

 

           La intervención se realiza en las mismas condiciones de preparación de quirófano, situación del paciente y distribución de personal que para cualquier artroscopia de hombro. Sólo se diferencia en que hay que dejar un campo accesorio en la rodilla para obtener la plastia, lo que se realiza tras la valoración de la inestabilidad por exploración bajo anestesia y visión artroscópica de la articulación. Con visión directa se labra un túnel por debajo de la glena que atraviesa la escápula. La plastia se encaja en el túnel, anclándolo con un tornillo interferencial. El otro extremo de la plastia se ancla en el cuello del húmero, expuesto desde una incisión en axila por debajo del borde pectoral. Se pasa la plastia por debajo del deltoides para llegar hasta ese punto de cuello humeral donde también quedará anclada en un túnel transóseo por otro tornillo interferencial. La plastia, anclada en escápula y en húmero, pasa por delante de su cabeza, con una función de contención mecánica, ya que se tensa cuando se abduce el hombro, evitando que la cabeza pueda salir hacia delante.

           Para la recuperación bastan unos días de reposo hasta que ceda la inflamación postquirúrgica. Tras la primera semana se puede retirar el cabestrillo, manteniendo un reposo relativo. Se completa con ejercicios de movilidad y potenciación muscular.

           Quedará como secuela permanente una limitación de la movilidad para la rotación externa en los mismos grados que haya provocado el cirujano que, cuando ancla la plastia en el húmero, no lo hace en abducción completa para evitar una

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Eduardo Escobar Martínez

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