TRATAMIENTO 

          Cuando se trate de una rotura masiva del manguito con una gran impotencia funcional que impida abducir el hombro, el tratamiento será necesariamente quirúrgico. 

           Se puede intentar un tratamiento fisioterápico pero nuestra experiencia indica que un cuadro realmente doloroso no va a mejorar con la aplicación de ultrasonidos, laser, fricciones y, mucho menos, con movilizaciones activas o pasivas. El tratamiento de elección es una serie de infiltraciones de un corticoide retard con anestésico local, que se suspende si desaparece el dolor. Si no se resuelve con tres o cuatro infiltraciones, recurrimos a la cirugía. Pueden intentarse otros procedimientos como la aplicación de ondas de choque o la ozonoterapia, pero no conocemos publicación de resultados que los avalen.

 VALORACIÓN PREOPERATORIA

          Signos típicos de la exploración son:

–         Dolor al bajar el brazo, sobre todo entre los 120 y los 80º.

–         Crepitación en cualquier movimiento ocasionado por la bursa engordada o por el manguito deshilachado.

–         Movimientos como la abducción y las rotaciones, dolorosos contra resistencia.

          La exploración radiográfica nos informa sobre el grado de acromion, la presencia de calcificaciones o de osteofitos, especialmente de la articulación acromio-clavicular. La ecografía puede ofrecer una información suficiente, incluso superior a la RMN, sobre el estado del manguito, interpretada por un ecografista experto.

INDICACIONES. Está indicado el tratamiento quirúrgico en: 

• El síndrome de atrapamiento del manguito cuando se han agotado las posibilidades de tratamiento conservador
• La anomalías de acromion con diferentes grados de incurvación
• La rotura masiva de manguito
• La consolidación viciosa de un troquíter que asciende al espacio subacromial.

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA. Se pretende aumentar el espacio

• Resecando la bursa subacromial
• Seccionando el ligamento coraco-acromial para que ascienda el acromion
• Realizando una acromioplastia, una resección del acromion, rebajado en su grosor mediante una abrasión con una fresa que se hace girar con un motor de artroscopia
• Resecando los posibles osteofitos del acromion y, sobre todo, de la articulación acromio-clavicular cuando presenta una artrosis avanzada.

POSTOPERATORIO. El paciente, normalmente, es dado de alta al día siguiente. No requiere de cuidados especiales salvo una profilaxis antibiótica y el tratamiento del dolor con analgésicos o antiinflamatorios. Lleva colocado un cabestrillo del que puede prescindir pasados unos días.

            Se puede iniciar una actividad laboral de mesa de despacho en una semana y una actividad laboral que requiera esfuerzo en unas seis semanas, dependiendo de la evolución. Las actividades deportivas que supongan compromiso para el hombro deberán esperar unos tres meses.

          Se recomiendan ejercicios simples como el péndulo, en las tres primeras semanas. La elevación pasiva del hombro la puede realizar el propio paciente usando una polea que, colgada de una puerta, sirva para la reflexión de una cuerda, de cuyos extremos tiran ambas manos. La mano del lado sano tracciona de la cuerda para elevar la del lado operado.  

          En las siguientes semanas se avanza con ejercicios de flexión del brazo apoyando las puntas de los dedos en una pared a la que se acerca el paciente a medida que eleva el brazo hasta conseguir estirarlo completamente. 

          La prueba de la recuperación de la movilidad es una abducción completa del brazo con rotación externa. 

COMPLICACIONES

• infección,
• rotura del instrumental (fresas, resectores, cánulas de plástico) en el interior de la articulación
• neuropatías a diferentes niveles por elongación, por agresión instrumental o por compresión
• que no se haya conseguido el objetivo perseguido y que persista el dolor.

REPARACIÓN DEL MANGUITO

          El manguito de los rotadores, junto con el deltoides, se ocupa de la elevación del brazo en abducción. La primera explicación al hecho de que en ocasiones se pueda seguir levantando el brazo a pesar de una rotura extensa del manguito es que su función la suple el deltoides. Es una explicación incompleta ya que en muchos casos ocurre el caso contrario, de impotencia para la abducción.

          Stephen Burkhart que además de un gran artroscopista es un hombre que plantea dudas e intenta resolverlas en una demostración de conocimientos técnicos que sobrepasa el campo de la Medicina, ha publicado varios trabajos que explicarían la persistencia de la función del manguito a pesar de sufrir una rotura masiva. Ha comparado el manguito con la estructura de un puente con arbotantes de alturas decrecientes. Si se mantienen los anclajes de los extremos unidos por un cable, el puente no se cae. De la misma manera en el hombro de algunos pacientes existe un “cable”, un engrosamiento del borde del manguito al que sirve de inserción. Si se mantiene intacto, el paciente levanta el hombro. Si se secciona, ya no es capaz de hacerlo. Son los pacientes “cable-dependientes”. Los que dependen de una inserción en el troquíter y no de la integridad del cable, no pueden abducir el hombro con una rotura masiva del manguito.

          Por este motivo la indicación quirúrgica para la reparación del manguito no es la rotura. Podemos llegar a un diagnóstico, por imágenes o por visión directa en una artroscopia exploradora, de rotura masiva y decidir no intervenir.

LA TÉCNICA QUIRÚRGICA utiliza diversos sistemas de sutura por vía artroscópica. En esencia se trata de colocar un anclaje metálico en la cabeza del húmero, que enhebra un hilo de sutura. Este hilo lo haremos pasar a través del manguito. Después de anudarlo en el exterior, empujaremos el nudo hasta cerrar la línea de sutura en el interior.

          Las roturas pueden ser muy complejas y no permitir una sutura directa. Por el sistema de confluencia de márgenes, acercando los bordes rotos del manguito, transformaremos una rotura compleja en simple y procederemos a la sutura como en el primer caso.  

          La complejidad de esta técnica multiplica las posibilidades de complicación. La curvatura de aprendizaje es larga y llena de dificultades, exigiendo prácticas en cadáver y la tutela de cirujanos experimentados. A las complicaciones descritas para la acromioplastia, se pueden añadir fracasos de la sutura, por fallos de la técnica o por no responder el paciente con una cicatrización adecuada tras la sutura. Exige, por lo tanto, un período prolongado de inmovilización para asegurar el anclado biológico del tendón y una rehabilitación prolongada para recuperar los grados de movilidad perdidos en ese período.