El ritual del lavado es monótono para el principiante. El cirujano experimentado, en cambio, lo vive como un momento de gracia, un pequeño margen de tranquilidad en medio de la vorágine. No hay nada que hacer salvo cepillar sistemáticamente manos y antebrazos, alternando mano frotadora y frotada. Los gestos automatizados permiten poner la mente en blanco y pensar en cualquier cosa sin estar pendiente de las inmediatas. Me gusta ese momento de paz. Recuerda una vida sin prisas, personas que pueden pasear, esperar en la consulta del médico o viajar en un tren disponiendo de momentos de silencio e intimidad. En mi caso, debo conformarme con esta miseria de tiempo robado al frenesí de la actividad diaria. Y lo disfruto…   

          -¿Necesitas que me lave?

          La pregunta de Felipe rompe la magia del momento y me devuelve con brusquedad al mundo real.

          -No, doctor García. Necesito, más bien, que manejes el fluoroscopio desde fuera. Es muy importante que alguien de confianza ofrezca imágenes antero-posteriores y laterales del pie para estar seguro de no desviarme, de seguir bien el trayecto del quinto metatarsiano.

          -¿Es un deportista?

          -Futbolista. Se ha roto el meta debido a una rotación sobre los tacos de aluminio.

         -¿Y los operas siempre?

 

 

          -No, no siempre. En deportistas de competición creo que es obligado porque tarda mucho tiempo en consolidar por métodos conservadores y siempre existe la posibilidad de que vuelva a fracturarse. La operación es sencilla cuando se domina la técnica; y el resultado, muy bueno. En personas mayores o sedentarias, recomiendo un tratamiento conservador y bastante cómodo. Colocamos unas plantillas metálicas que soporten el arco del pie y faciliten un apoyo rígido para que no bascule el hueso. La fractura consolida en unos cuantos meses pero el paciente hace una vida normal desde el principio. ..

          Felipe es residente de cuarto año en el Hospital y no tiene oportunidad de ver este tipo de lesiones. Insiste por ello en el interrogatorio y yo prolongo el lavado para ofrecerle una pequeña charla que resuma mucho tiempo de estudio, casos fallidos, casos resueltos y una técnica quirúrgica que no viene descrita en los libros y a mí me ha costado mucho tiempo resolver. Explico cómo son los puntos de apoyo en las botas de taco de aluminio, cómo queda expuesto el recorrido del quinto meta, que es un hueso tubular que apoya en sus extremos pero no en el centro, que es curvado, cómo se explora, cómo se trata, qué técnica utilizamos en la reparación quirúrgica…

           -Tenemos que introducir un tornillo en el interior del hueso para sujetar los fragmentos y conseguir un efecto compresivo sobre el foco de fractura. Lo más difícil es meter una aguja en la luz del hueso. Después colocamos un tornillo canulado siguiendo a la aguja.

          -Pues no parece tan complicado…

          -¡Ja! He llegado a pasarme dos horas sin conseguir que la maldita aguja entre en el hueso. El quinto meta tiene una doble curvatura y para acertar en la “caña” del hueso se necesita mucha precisión. Cuando crees que vas bien y la aguja avanza en la pantalla del fluoroscopio, resulta que has variado la posición en la proyección que no recoge el aparato y estás fuera. Mira, he cambiado de opinión. Te vas a lavar para que tú mismo compruebes la dificultad de la jugada. Clara puede manejar el fluoroscopio.

           Todos los preparativos se han ido sistematizando con el paso del tiempo y ya no hace falta pensar en el protocolo del montaje. En poco tiempo hemos pintado pie, tobillo y pierna, colocado los paños estériles, protegido el antepie con un vendaje y posicionado el fluoroscopio. Estamos listos para empezar.

          -Clara, gira un poco el aparato. Quiero poner el pie en paralelo con la superficie de apoyo. Yo hago el disparo. Acercadme el pulsador a mi pie izquierdo.

           Centro el quinto metatarsiano en la pantalla. Desde fuera, dirijo una aguja larga a modo de prolongación del hueso. Cuando coinciden las direcciones, pincho en la piel y sigo empujando hasta llegar a la cortical ósea.

           -Cambia la proyección. Vamos a ver si en la otra dirección del espacio seguimos alineados con el hueso.

            Al cambiar la visión espacial comprobamos, como yo esperaba, que la punta de la aguja se dirige en una dirección muy divergente respecto a la del hueso

          -¿Os dais cuenta? Pensábamos que era la posición correcta por la visión en el plano antero-posterior pero, cuando miramos el otro plano, nos hemos desviado totalmente. Por eso es tan importante poder alternar las dos visiones e ir comprobando que la posición es correcta en ambas. Y eso no es nada fácil porque tenemos que introducir la aguja en un hueso que tiene una curva hacia arriba y otra lateral. Tenemos que ser, por tanto, muy finos en la elección del punto de entrada y en la dirección cuando empezamos a perforar porque, prácticamente, no hay margen de error. Si nos equivocamos, salimos del hueso, podemos provocar una vía falsa y malograr toda la intervención.

 

 

          -Ahora te toca a tí, Felipe.

          Mi joven ayudante, picado por el reto, pone todo su empeño en dirigir la aguja. En la proyección antero-posterior, la dirección es perfecta pero yo sé que está fuera. Ha levantado la mano y dirigido la aguja hacia el plano del suelo. En la pantalla, la proyección lateral demuestra que estamos fuera. Vuelve a dirigir la aguja y ahora parece que está bien, pero un pequeño movimiento de su mano cuando la pierde de vista para mirar la pantalla, hace que las separe del pie del paciente. Ya sé que vuelve a estar fuera. En este caso ha dirigido la punta de la aguja hacia el eje del pie y la evidencia de malposición se hace más patente y frustrante cuando volvemos a la proyección antero-posterior en el fluoroscopio. Todavía le dejo intentarlo varias veces para que compruebe por sí mismo lo difícil que es colocar la aguja cuando necesitamos la visión simultánea de dos proyecciones y sólo disponemos de una.

           Después de varios tanteos y de fijar desde fuera la dirección correcta, nos decidimos por fin a perforar el hueso haciendo girar la aguja de Kishner con un pequeño motor de mano. Enseguida suelto el motor y compruebo, moviéndola, que estoy en la luz del hueso. La sensación de estar dentro, una vez experimentada, es inolvidable. Ahora estoy seguro y sólo tengo que empujarla hasta que sobrepasa el foco de fractura. Mido la porción que está dentro; esa será la longitud del tornillo.

          -Un cuarenta y seis.

          Coloco el tornillo perforado sobre la aguja. Avanza impulsado por el destornillador. Cuando calculo que estamos llegando al foco de fractura, me permito un vistazo con el fluoroscopio para comprobar que lo rebasa. Cuando ya no puede avanzar más, fuerzo un par de vueltas para que quede hundido en la cortical.

 

 

          -Hemos terminado. Un punto de seda y vendaje compresivo. Felipe, no pongas esa cara que te leo el pensamiento. Crees que, a pesar de las dificultades que has tenido con la orientación, es una operación muy fácil y no ves el momento de pillar una fractura de Jones para colocar un tornillo. Que no te confunda lo que has visto. Esto es como sacar un cuerpo extraño; la percepción espacial puede ser muy engañosa. He visto a cirujanos experimentados desesperarse con la extracción de una aguja que se ha clavado en el talón de un niño, llegar el residente de primer año y sacarla a la primera. Nuestra actitud tiene que ser humilde y abordar la operación como si esperásemos la dificultad que en ocasiones se presenta.

          -Recibido, “maestro” Lo tendré en cuenta. Y ahora, ¿cuál es la pauta de postoperatorio?

          -Aconsejo una semana de reposo pero puede apoyar el pie desde el principio. En el postoperatorio inmediato, me gusta combatir la inflamación con la aplicación local de frío. Para evitar quemaduras recomiendo el uso de un pulpo de neopreno. Según como sea la fractura puedo colocar una inmovilización o una ortesis un par de semanas. Les dejo caminar sin protección a partir de la tercera y hacer deporte hacia la sexta. Para la competición recomiendo usar unas plantillas metálicas durante varios meses. Protegen el meta de apoyos en vacío y normalmente son bien toleradas.

          -¿Y tienes buenos resultados?

          -Compruébalo tú mismo. En la consulta tienes el trabajo de revisión y las radiografías de control de una veintena de casos. En todos se comprueba una consolidación sin recaídas.

 

10 Comentarios

  • cecilia
    18/10/2012
  • Eduardo
    20/10/2012
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    30/10/2012
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    03/12/2012
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    10/12/2012
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    17/02/2013
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    17/02/2013
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    17/02/2013
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    11/07/2013
  • Eduardo
    15/08/2013